D – “Ongoing” analgo-sedatie bij mechanische beademing

Bron: NVIC, Richtlijn “Analgesie en sedatie voor volwassen patienten op de IC”

Doorgaans worden beademde patiënten behandeld met sedativa en analgetica. Deze middelen worden gegeven om hen te beschermen tegen de talloze stressfactoren/schadelijke stimuli op de IC, zoals bijvoorbeeld het ondergaan van noodzakelijke verpleegkundige handelingen en medische procedures. Deze stressfactoren kunnen, indien zij onbehandeld blijven, leiden tot pijn, agitatie en motorische onrust. Een en ander leidt tot een verhoogde tonus van het sympathisch systeem en toename van het zuurstofverbruik. Bij patiënten met onvoldoende reserves is dit uiteraard zeer onwenselijk en kan dit zelfs leiden tot levensbedreigende situaties.

Agitatie en onrust lijken overigens ook bij te dragen aan de ontwikkeling van een delier, wat het ziektebeloop eveneens nadelig kan beïnvloeden.

Sedativa worden gegeven als anxiolytica, om slaap en eventueel amnesie te induceren en om agitatie en onrust te voorkomen en te behandelen.

Veel gebruikte eerstelijn-middelen zijn midazolam, fentanyl, esketamine, morfine en propofol.

Het geven van sedativa en analgetica is niet zonder gevaar en vergt van de behandelende artsen en verpleegkundigen intensieve monitoring. Immers te weinig sedatie en analgesie geeft kans op de bovenstaande problemen met agitatie, het verwijderen van tubes, lijnen etc., en mogelijk ook verhoogde kans op posttraumatische stress stoornissen.

Aan de andere kant kan te veel sedatie en analgesie leiden tot een langere duur tot het ontwaken, een langere beademingsduur met kans op een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en hogere kosten.

Onder- en over-sedatie

Onder-sedatie kan leiden tot displacement van de ETT met auto-extubatie en potentiële stress (post-traumatisch stresssyndroom), maar ook bestaande bronchoconstrictie verergeren.
Over-sedatie zal de beademingsduur aanzienlijk verlengen, als ook zorgen voor ontwenningsverschijnselen en delier met ook extubatie falen.
Overigens lijken patiënten met een COVID-19 infectie/pneumonie een hoge analgo-sedatie behoefte te hebben tijdens mechanische beademing.

De Richmond Agitatie Sedatie Schaal (RASS) is een gevalideerd en betrouwbaar instrument dat op veel IC’s wordt gebruikt om het sedatie/agitatieniveau te bepalen. Uit onderzoek blijkt echter dat de RASS-scores weliswaar doorgaans iedere dienst worden ingevuld, maar niet of nog onvoldoende worden gebruikt om het sedatieniveau te bepalen c.q. aan te passen. (In het volgende hoofdstuk E – Exposure & Environment, les Delirium op de IC wordt hier verder op ingegaan).

Sedatieprotocol

De NVIC adviseert sterk het gebruik van een sedatieprotocol omdat is aangetoond dat daardoor de beademingsduur van patiënten afneemt en worden risico’s van over- en ondersedatie kleiner.
De NVIC stelt in de herziene richtlijnen dat een gecombineerd protocol rondom assessment van pijn, angst en delirium (PAD) mogelijk de beste strategie is om complicaties van over sedatie te voorkomen.