E – Pijnmeting bij mechanisch beademde patiënt

Pijn bij IC-patiënten komt frequent voor en is al jarenlang onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. De International Association for the Study of Pain definieert pijn als een ‘onaangename sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of potentiële weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging’.

Deze definitie benadrukt de subjectieve aard van pijn; pijn is wat de persoon zegt te ervaren. Uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de IC-patiënten matige tot ernstige pijn ervaart in rust en tijdens routineprocedures.
Bij veel als pijnlijk ervaren interventies is een verpleegkundige aanwezig. Dat maakt dat verpleegkundigen in de ideale positie verkeren om pijn te observeren, te communiceren met het multidisciplinaire team en hiermee invloed te hebben op de pijnbehandeling.

Nadelige gevolgen van pijn

Onbehandelde (acute) pijn bij IC-patiënten kan nadelige fysiologische en psychische gevolgen op de korte en lange termijn hebben en heeft een negatief effect op het herstel. Onderzoek laat een verband zien tussen ernstige pijn, een aantal andere nadelige ervaringen op de IC en het ontwikkelen van symptomen die gerelateerd zijn aan een posttraumatische stressstoornis na de IC-opname. Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) kan een van de symptomen zijn van het postintensivecaresyndroom (PICS).

PICS wordt gedefinieerd als nieuwe of een verslechtering van fysieke, cognitieve of mentale gezondheidsproblemen die ontstaan en aanhouden na een ziekenhuisopname wegens kritieke ziekte.

Andere voorbeelden van fysieke problemen zijn problemen met ademhalen, pijn, vermoeidheid, gewichts- en krachtsverlies en problemen in het dagelijkse functioneren. Tussen de 10 en 70% van de IC-overlevenden ervaart een jaar na ontslag van de IC nog steeds gezondheidsproblemen.

Vanwege de nadelige gevolgen van pijn, adviseren internationale IC-richtlijnen om pijn structureel te meten en individueel te behandelen. De gouden standaard voor het meten van pijn is zelfrapportage van de patiënt, maar dit is op de IC vaak gecompliceerd vanwege de mechanische beademing, behandeling met sedativa of een verminderd bewustzijn als gevolg van de ernst van ziekte of een delier.

Indien een patiënt niet zelf kan aangeven hoeveel pijn hij/zij ervaart, kan de verpleegkundige gebruikmaken van een pijnobservatieschaal. De afgelopen jaren zijn verschillende pijnobservatieschalen voor IC-patiënten ontwikkeld en gevalideerd. De validiteit en betrouwbaarheid van de Behavioral Pain Scale (BPS) en de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) zijn als beste beoordeeld. Daarom adviseren richtlijnen om bij IC-patiënten die in niet in staat zijn om zelf pijn aan te geven, de BPS of de CPOT te gebruiken.

Behavior Pain Scale (BPS)

De Behavioral Pain Scale (BPS) is een gevalideerde pijnobservatieschaal voor bewusteloze mechanisch beademde IC-patiënten. De BPS-somscore is gebaseerd op drie gedragsitems van pijn:

• gelaatsuitdrukking
• bewegingen van de bovenste ledematen
• acceptatie van de beademing.

Elk item krijgt een score van 1 (geen reactie) tot 4 (volledige reactie). De totale BPS-score varieert van 3 (geen pijn) tot 12 (maximale pijn). De selectie van de items is het resultaat van literatuuronderzoek en een vragenlijst die is voorgelegd aan IC-verpleegkundigen.

Critical Care Pain Observation Tool

De Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) is een gevalideerde observationele pijnschaal voor de beoordeling van pijn bij zowel geïntubeerde als nietgeïntubeerde ernstig zieke volwassen patiënten die niet in staat zijn om hun pijn aan te geven. De schaal is ontwikkeld met behulp van literatuuronderzoek, retrospectieve beoordelingen van veelvoorkomende pijnkenmerken in medische dossiers en de consultatie van IC-verpleegkundigen en intensivisten.

De CPOT is gebaseerd op de som van vier gedragsitems:

• gezichtsuitdrukking
• lichaamsbewegingen
• spierspanning en acceptatie van beademing voor geïntubeerde patiënten
• Voor patiënten die kunnen praten (zonder endotracheale tube) is het laatste item vervangen door vocalisatie (spraakgeluiden kunnen produceren) 

Elk item scoort tussen 0 en 2 punten en de totale CPOT-score heeft een range van 0 (geen pijn) tot 8 (maximale pijn).

Conclusies uit onderzoek

Er was nog niet eerder (binnen één studie) onderzocht welke observationele pijnschaal, de BPS of de CPOT, de beste klinimetrische eigenschappen (validiteit en betrouwbaarheid) heeft tijdens een pijnlijke handeling (procedurele pijn) en een niet-pijnlijke handeling of rust bij volwassen non-verbale IC-patiënten.
Oftewel, welke score maakt het best onderscheid tussen een pijnlijke handeling en een niet-pijnlijke handeling; meet pijn dus het meest valide en betrouwbaar bij IC-patiënten. 

De significante stijging in BPS-scores tijdens de niet-pijnlijke handeling (bijv. mondzorg) doet vermoeden dat de BPS-score niet alleen pijn maar ook ongemak of onrust meet. Daarom is ervoor gekozen de CPOT naar het Nederlands te vertalen en valideren.

Tot nog toe is het onduidelijk of de CPOT valide en betrouwbaar is bij IC-patienten met een delirium. Ook kan de CPOT geen onderscheid maken tussen weinig, matige of ernstige pijn. Het meten van pijn bij niet-communicatieve IC-patienten is complex. Echter, vooralsnog is er geen beter alternatief dan de CPOT voor deze groep kwetsbare patiënten.

Gezien de beperkingen van de CPOT moeten verpleegkundigen naast het frequent gebruik van de CPOT, letten op andere signalen die op pijn kunnen wijzen. Het VMS-veiligheidsprogramma adviseert om driemaal per dag een pijnscore af te nemen, maar gezien het risico op procedurele pijn is het belangrijk om daarnaast tijdens potentieel pijnlijke procedures pijn te meten.