C – Hemodynamiek bij mechanische beademing
De invloed van spontane ademhaling op de circulatie d.m.v. intra-pleurale onderdruk is van belang voor de veneuze return. Bij mechanische beademing bestaat een geheel andere situatie. De intra-thoracale drukken bevinden zich bij mechanische beademing (met name tijdens de inspiratie fase) boven de atmosferische druk en zullen zodoende invloed uitoefenen op de intra-thoracale bloedvaten en het hart.
Preload en afterload tijdens mechanische beademing
Positievedrukbeademing (= Positive Pressure Ventilation = PPV) kan zowel positieve als negatieve effecten op de circulatie hebben. Tijdens positievedrukbeademing stijgen de intrathoracale drukken en daalt de veneuze return. Daarnaast worden de preload, de transmurale druk en de afterload van de linkerventrikel verlaagd. Door toepassen van PEEP kan de linkerventrikelfunctie verbeteren. Door het opheffen van atelectase, kan PEEP indirect de pulmonale hypoxische vasoconstrictie opheffen en de pulmonale vaatweerstand verminderen. Anderzijds kan door directe compressie van het pulmonale vaatbed de afterload van de rechterventrikel toenemen, wat tot rechterventrikelfalen kan leiden. Zeer gevoelig voor de interactie tussen positievedrukbeademing en hemodynamiek zijn patiënten met een slechte cardiovasculaire conditie.
Conclusie interactie tussen beademing en hemodynamiek:
Rechter harthelft ontvangt minder bloed door PPV:
- Lagere preload doordat de veneuze return tegen de thoraxdruk in moet (versterkt door hogere (auto)PEEP en lagere CVD)
- Lagere output doordat deze tegen een hogere longvaatbed druk in moet
Linker harthelft wordt bij falen door PPV ondersteund:
- Preload en afterload verlaging
- Output neemt af doordat rechts lagere preload geeft en doordat het septum onder hogere rechtsdrukken naar links kan verschuiven
Hemodynamische beoordeling heeft last van en baat bij PPV:
- PEEP kan gebruikt worden om “fluid responsiveness” te voorspellen (omgekeerde “leg raise”)
- PEEP verstoort de Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP)-verhouding tot links preload (ook de CVD verandert)
De toepassing van positieve drukbeademing werkt een belemmering van de vulling van het rechter atrium in de hand als gevolg van de hoge intrathoracale druk met preloadverlies. Aangezien de linkerventrikel qua vulling afhankelijk is van de rechterventrikel, is daling van de cardiac output, resulterend in (diepe) hypotensie, evident. Men dient dus goede maatregelen te treffen, zoals efficiënte volumesuppletie en (eventueel) starten van inotropica.