B – Instellen van de beademingsmachine
Initiële instellingen volgens de huidige richtlijnen
De streefwaarden bij het instellen van lung protective ventilation:
- Teugvolume 6 – 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht
- Ademfrequentie 12 – 18 per minuut en zo nodig aanpassen m.b.v. flowcurve.
Cave: auto-PEEP - PEEP 5 cm H2O
- FiO2 < 0,6
- I:E 1:2 of 1:1.5 en zo nodig verder aanpassen m.b.v. flowcurve
- Plateaudruk maximaal 30 cm H2O
- Driving pressure van < 14 – 15 cm H2O
Chatburn classificatie
Een “probleem” is de veelheid aan termen die door de verschillende fabrikanten van ventilatoren gehanteerd wordt. Voor de “beademer” is het van belang om vertrouwd te zijn met de gehanteerde terminologie. Dit is een flinke uitdaging, zeker wanneer binnen de IC verschillende ventilatoren gebruikt worden.
Met kennis omtrent de controle-, fase-, en conditionele variabelen die een (elke) ventilator hanteert, alsmede het kunnen definiëren tussen opgelegde en spontane ademhaling, is het met de consequente toepassing van het Chatburn-classificatiesysteem (Robert Chatburn) mogelijk de werking van elke ventilator en elke beademingsvorm te beschrijven. Dit bevordert de onderlinge communicatie, als ook de kennis zodat we in staat zijn de juiste “ventilatortaal” met elkaar te spreken.
Beademing is niets anders dan een kwestie van controle- en fasevariabelen.
Controle
De ventilator ondersteunt de ademhaling door het volume of de druk van de ingeblazen lucht (of gasmengsel) te regelen. Een ademhaling is de som van een positieve luchtstroomcyclus (inspiratie) en een negatieve stroom (uitademing) gedefinieerd volgens een stroom / tijdcurve.
Een eenvoudig en uniek wiskundig model wordt gebruikt om volume te relateren aan druk, bekend als de bewegingsvergelijking voor het passieve ademhalingssysteem:
Druk = (elastantie x volume) + (weerstand x stroming)
De drie controlevariabelen zijn:
- Het gecontroleerde volume (VC) betekent dat het volume en de stroomsnelheid vooraf worden ingesteld vóór de inspiratie. De rechterkant van de bewegingsvergelijking blijft daarom ongewijzigd, terwijl de druk verandert met elasticiteit en weerstand.
- De gecontroleerde druk (PC) betekent dat de inademingsdruk vooraf is ingesteld, ofwel omdat een constante waarde evenredig is met de inademingsinspanning van de patiënt. Volgens de bewegingsvergelijking blijft de linkerdimensie constant terwijl volume en stroom veranderen met elasticiteit en weerstand.
- De gecontroleerde tijd (CT) is een derde modus, die zelden wordt gebruikt of gecombineerd met een van de bovenstaande, geen van de hoofdvariabelen (druk, volume of stroom) wordt ingesteld. Alleen de inademings- en uitademingstijden zijn vooraf ingesteld.
De drie fasevariabelen zijn:
- De triggervariabele: Deze variabele bepaalt het opgang komen van de inspiratoire gasflow en deze kan dus bepaald worden door de patiënt d.m.v. druk- of flowtriggering waarop de overgang van expiratie naar inspiratie volgt. Als de patiënt niet triggert spreken we van machine triggering of tijdtriggering.
- De stuurvariabele: De inspiratie wordt beëindigd door de stuurvariabele. Bij gecontroleerde beademing is dat de tijd, aan de hand van een direct in te stellen inspiratietijd of indirect d.m.v. een inspiratie-expiratie verhouding (I:E ratio). Bij ondersteunende beademing wordt de inspiratietijd beëindigd d.m.v. de flow en vindt overgang van inspiratie naar expiratie plaats als de decelererende flow een gefixeerd dan wel een instelbaar afkappunt bereikt, doorgaans een percentage van de maximale inspiratoire flow
- De basisvariabele: Deze controleert de expiratiefase d.m.v. de druk (PEEP) en dus ook het FRC.
Met de kennis omtrent de controle- en fasevariabelen die elke ventilator hanteert is het mogelijk elke beademingsvorm te differentiëren en te beschrijven. Dit bevordert de onderlinge communicatie over beademing en vergroot de kennis, Daarnaast zijn we door dit eenduidig classificatiesysteem in staat dezelfde “ventilatortaal” met elkaar te spreken!
[1]Een variabele is in deze een grootheid die al dan niet kan variëren.
Voor “Lung Protective Ventilation” gelden bepaalde streefwaarden bij het instellen van de ventilator. Doel is om zo veilig mogelijk te beademen en schade aan de long te voorkomen dan wel zoveel als mogelijk te beperken.
De nomenclaturen zijn niet gestandaardiseerd, namen en afkortingen verschillen van fabrikant tot fabrikant of van land tot land, ook al neigt dit tot harmonisatie sinds de jaren 2010. De Chatburn-classificatie is een middel om “ventilatortaal”/terminologie die per beademingsmachine verschilt, beter te kunnen duiden en de communicatie hieromtrent te bevorderen.