Catastrophic Haemorrhage Control: Stop the bleeding!

Een belangrijke doodsoorzaak (30 – 40%) na een trauma is massaal bloedverlies. Het is bijna onmogelijk om een betrouwbare inschatting te maken van de hoeveelheid bloed die verloren is gegaan. Veel beter is het om uit te gaan van de ernst van de (hemorrhagische) shock.

De behandeling van ernstig traumatisch bloedverlies als gevolg van stomp of penetrerend letsel is gestoeld op 3 pijlers:

1. stop de bloeding zo snel mogelijk
2. vul de verloren gegane hoeveelheid circulerend volume aan
3. stollingsstoornissen dienen te worden voorkomen dan wel zo snel mogelijk te worden gecorrigeerd

Massale bloedingen kunnen zich voordoen op de volgende plaatsen:

1. Thoracaal (borst)
2. Abdominaal (buik)
3. Pelvis (bekken)
4. Ledemaat (benen)

Massaal Ongecontroleerd Bloedverlies (MOB) is direct levensbedreigend. De factor tijd speelt een belangrijke rol bij de kans op overleven. M.a.w., de kans op overlijden neemt dramatisch toe naarmate het stoppen van de bloeding langer duurt en dus dient deze zo snel mogelijk te worden gestelpt.

Traumapatiënten met een hemorrhagische shock klasse III – IV reageren niet of nauwelijks op vochttoediening. De patiënt belandt dan snel in een irreversibele, hemorrhagische shock door de lethal triad, wat inhoudt dat er een vicieuze cirkel ontstaat van acidose, coagulopathie en hypothermie.

Uitwendig bloedverlies zal vaak al door een ambulancebemanning of H-MMT zijn aangepakt middels een tourniquet of hemostatisch gaas met drukverbanden of afdrukken. Op de SEH kan dit beleid eventueel worden uitgebreid met REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) en een Clamsell Thoracotomie (afklemmen van de thoracale aorta). Dit zijn methoden om snel inwendig bloedverlies te beperken (damage control surgery). Dit afsluiten kan 20 -30 minuten aangehouden worden.

Vreemde voorwerpen die uit de wond steken, mogen niet worden verwijderd! In dat geval dient zoveel mogelijk druk te worden uitgeoefend aan weerszijden van het voorwerp.

Indien een arterie moet worden dichtgedrukt, is het belangrijk dat de druk plaatsvindt tussen wond en hart en tegen een harde onderlaag zoals een bot. Bovendien moet het drukpunt zich op een plek bevinden waar de arterie met zo min mogelijk kracht dichtgedrukt kán worden.

Op indicatie wordt een echo FAST (eFAST) gemaakt. Tegelijkertijd vindt er IV/IO volumesuppletie plaats met bloedproducten volgens het protocol Massaal Ongecontroleerd Bloedverlies, en direct aansluitend dient gestart te worden met het ABCDE-assessment. Empirische transfusie wordt gevolgd door doelgerichte transfusie waarbij gestuurd wordt op (point-of-care) stollingstests.